Минздрав запретил клиникам взимать доплаты с пациентов по полису ОМС

Речь идет о случаях, когда пациент обращается за услугами, покрываемыми страховкой, а не регистрируется на лечение «по запросу». Для пациента это означает необходимость заранее проверить статус услуги, порядок маршрутизации и документы, которые клиника предлагает подписать.

За что клиника не вправе требовать доплату

Министерство здравоохранения направило документ департаментам здравоохранения провинций и городов, а также больницам после получения жалоб от пациентов. В сообщении говорится, что некоторые застрахованные выполняли необходимые процедуры, но все равно платили сверх предусмотренной доплаты.

Позиция министерства сформулирована следующим образом:

1. Медицинское учреждение обязано оплачивать расходы на обследование и лечение, покрываемые медицинской страховкой.

2. Оплата производится в пределах объема страховых льгот, уровня покрытия и тарифов, применимых к конкретному пациенту.

3. Если пациент проходит обследование и лечение по страховке в установленном порядке, клиника не должна требовать оплатить разницу между страховым покрытием и правильно рассчитанной полной стоимостью таких услуг.

4. Пациента также нельзя обязывать подписывать обязательство о лечении, если он не регистрировался на услуги по запросу, а обращался за лечением, покрываемым медицинской страховкой.

Ключевая ошибка пациента в такой ситуации — подписать документ о согласии с дополнительной оплатой, не выяснив, к какому виду услуг он относится. Вторая ошибка — считать любую сумму в счете законной только потому, что ее выставила больница. Из сообщения министерства следует: сначала необходимо установить, входит ли услуга в страховое покрытие и соблюдена ли установленная процедура обращения.

Что проверить до оплаты

Практический алгоритм для пациента ограничивается четырьмя пунктами:

1. Страховой статус. Убедитесь, что обращение оформляется именно в рамках медицинской страховки, а не как услуга по запросу.

2. Маршрутизация. Проверьте, соблюден ли порядок обращения, предусмотренный для получения страхового лечения.

3. Основание платежа. Попросите разделить сумму на покрываемую страховкой часть, установленную доплату и возможную дополнительную услугу. Не подписывайте обязательство, если не понимаете, какую именно разницу с вас требуют.

4. Документы. Сохраните страховую карту или полис, направление, расчет стоимости, чек и подписанные формы. Без документов оспаривать начисление сложнее.

Важная оговорка: сообщение касается пациентов, которые действуют в соответствии с установленными правилами. Оно не подтверждает, что любая услуга в любой клинике автоматически оплачивается страховкой. Объем покрытия, уровень льгот и применимый тариф должны быть определены для конкретного обращения.

Что должны сделать органы здравоохранения

Министерство поручило руководителям медицинских учреждений отвечать за соблюдение законных прав участников страхования. Департаменты здравоохранения должны пересмотреть первоначальную процедуру распределения страховых карт между учреждениями.

Если проверка выявит неправомерное взимание дополнительных сборов, департамент обязан провести проверку и принять соответствующие меры. Одновременно оценивается способность медицинского учреждения соблюдать правила страхования. При необходимости может быть скорректировано первоначальное количество страховых карт, зарегистрированных в учреждении.

Для пациента это означает понятную последовательность действий: не соглашаться с неясной доплатой автоматически, зафиксировать расчет и обратиться в соответствующий департамент здравоохранения, если клиника не объясняет основание платежа или связывает получение страхового лечения с подписанием обязательства о дополнительных расходах.

Чек-лист перед обращением в клинику:

• услуга оформлена по страховке, а не «по запросу»;
• порядок обращения соблюден;
• сумма доплаты отделена от стоимости, покрываемой страховкой;
• документ на подпись содержит понятное основание платежа;
• у пациента остается копия расчета и подтверждение оплаты.